妊娠高血压疾病的治疗原则（妊娠高血压三大症状是什么）

傅某某，女，39岁，经产妇，因停经35+4周，反复头晕、眼花、胸闷、气促一月余，胎动消失12小时于2008年10月25日9：00入院。该产妇平素月经规则，15岁3-5天/30天LMP2008.2.18，EDC2008.11.25，停经后无明显早孕反应，孕3月余出现阴道少量流血，在外院安胎治愈（用药不详）。孕4月余始自感胎动。孕7月余发现妊娠期高血压（最高达200/140mmHg），伴有头晕、眼花、胸闷、气促不适，双下肢水肿，无抽搐，在某二甲医院住院治疗十余天，好转出院。出院后一直服用民间中药降压治疗，效果不明显，仍有头晕、眼花、胸闷、气促，无抽搐。近两天觉症状加重，但无抽搐，夜间有端坐呼吸，伴有轻微咳嗽，无咳痰，自感胎动无明显异常，于10月24日早上出现阴道少许流血，无腹痛，20：00在我院就诊，因产妇拒绝住院，故在门诊予10%GS100ml+25%硫酸镁20ml快速静滴后产妇突然感喉部灼热，呼吸困难加重，随后缓解，继续予10%GS500ml+25%硫酸镁60ml静滴维持，并持续吸氧。产妇夜间仍感呼吸困难，视物模糊，疲倦，于10月25日7：30发现胎心音消失，追问产妇，诉自在门诊予10%GS100ml+25%硫酸镁20ml快速静滴时开始胎动消失。

急诊B超提示宫内死孕35+4周臀位2.死胎3.重度子痫前期4.妊娠合并心衰5.上呼吸道感染？”收入院治疗。该产妇于2003年行卵巢囊肿切除术，自然流产1次，人工流产1次，1991年足月顺产一女。近两周以来大小便正常，精神一般，胃纳好，睡眠不佳，体重无明显增减。入院查体：T37摄氏度，脉搏120bpm，呼吸24bpm，血压160/120mmHg，矮胖体型，发育正常，营养中等，神清，查体合作，头颅无畸形，双眼睑轻度水肿，对光反射调节反射存在。耳鼻无异常。口唇无发绀，咽稍红，扁桃体不大。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张。气管居中，甲状腺不大。胸廓对称无畸形，双肺呼吸音稍粗，未闻及干湿性啰音。心界无扩大，心率120bpm，率齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹膨隆，腹壁水肿透亮，下腹部耻骨联合上三指处见一纵行长约5cm陈旧性疤震颤感。双肾区无叩击痛。脊柱四肢无畸形，生理反射存在，病理反射未引出。双下肢中度水肿。专科情况：腹部呈纵椭圆型，腹围97cm，宫高24cm，腹部可触及不规则宫缩，未闻及胎心音，臀位，未入盆。外阴发育正常，会阴已婚已产式，阴道畅，宫颈辅助检查：B超示晚期妊娠，死胎（臀位），胎盘成熟度II级，羊水量正常。

心电图示窦性心动过速，T波改变。入院诊断：1.孕4产1孕35+4周臀位先兆临产5.上呼吸道感染？HypertensiveHypertensivedisordercomplicatingpregnancydisordercomplicatingpregnancy））9.412美国研究表明孕妇尿夜检查可预测先兆子痫美国研究表明，医生通过检测孕妇尿液中胎盘生长因子水平的高低，可准确预知孕妇是否会发作妊娠并发症——先兆子痫。据将于５日出版的《美国医学会杂志》报道，美国哈佛医学院的研究人员检测了１２０名先兆子痫的尿液标本。在与１１８名妊娠正常孕妇的尿液标本比较后，研究人员发现，在疾病发作前的６到８周，先兆子痫患者尿液中的胎盘生长因子水平急剧下降。如果为胎盘运送营养的血管没有正常扩张而是收缩，孕妇血压就会升高，就是先兆子痫。先兆子痫一般在妊娠第２０周后出现，能导致孕妇惊厥、肾衰或中风，造成胎儿早产或死亡。还没有办法预测先兆子痫，医生通常的做法是跟踪监测孕妇血压，但往往在发现血压增高时已为时太晚。为确认新方法能否作为有效的检查手段，出现妊娠高血压或早产的孕妇也接受了尿检，结果显示她们尿液中的胎盘生长因子水平并未下降。

专家认为，这种新的尿检方法使提前１到２月预测先兆子痫成为可能。低社会经济状况。病理生理变化全身小血管痉挛为本病的基本病理生理变化。全身各系统各脏器灌注减少，对母儿造成危害，甚至导致母儿死亡。大脑病变为脑血管痉挛，通透性增加，脑水肿、充血、贫血、血栓形成及出血等。大范围的脑水肿所致中枢神经系统症状主要表现为感觉迟钝、混乱，个别患者可出现昏迷，甚至发生脑疝。子痫前期脑血管阻力和灌注压均增加。子痫时脑血流可呈一侧灌注压正常，另一侧明显增加，高灌压可致明显头痛。约50%以上的患者有脑电图异常。肾小球扩张，内皮细胞肿胀，纤维素沉积。血浆蛋白自肾小球漏出形成蛋白尿，蛋白尿的多少标志着妊娠期高血压疾病的严重程度。由于血管痉挛，肾血流及肾小球滤过率下降，导致血浆尿酸浓度升高，血肌酐上升约为正常的2倍。肾功能严重损害可致少尿和肾功能衰竭。子痫前期可出现肝功能异常，各种转氨酶水平升高，血浆碱性磷酸酶升高，肝动脉周围阻力增加，肝包膜下血肿形成，也可发生肝破裂危及母儿生命。血管痉挛，血压升高，外周阻力增加，心肌收缩力和射血阻力增加，心输出量明显减少，心血管系统处于低排高阻状态，同时由于内皮细胞的活化使血管通透性增加，血管内液进入细胞间质，导致心肌缺血、间质水肿、心肌出血或坏死、肺水肿，严重时导致心力衰竭。

由于全身小动脉痉挛，血管壁渗透性增加，血液浓缩，红细胞比容上升。当红细胞比容下降时多合并贫血或红细胞受损或溶血。（2）凝血妊娠期高血压疾病患者伴有一定量的凝血因子缺乏或变异所致的高凝状态，特别是重症患者可发生微血管病性溶血，主要表现为血小板减少，血小板小于100000/mm3，肝酶升高、溶血，反映了凝血功能的严重损害及疾病的严重程度。子痫前期或子痫出现微血管病性溶血，可伴有红细胞破坏的表现，即碎片状溶血，其特征是溶血、裂红细胞、球形红细胞、网状红细胞增多、血红蛋白尿及血红蛋白症。6、内分泌及代谢由于血浆孕激素转换酶增加，妊娠晚期盐皮质激素、去氧皮质酮升高可致钠潴留，以蛋白尿为特征的上皮受损降低了血浆体渗透压，患者细胞外液可超过正常妊娠，但水肿与妊娠期高血压疾病的严重程度和预后关系不大。通常电解质与正常妊娠无明显差异。子痫抽搐后，乳酸性酸中毒及呼吸代偿性的二氧化碳丢失可致血中碳酸盐浓度降低，患者酸中毒的严重程度与乳酸产生的量及及其代谢率以及呼出的二氧化碳有关。7、子宫胎盘血流灌注绒毛浅着床及血管痉挛导致胎盘灌流下降，胎盘功能下降，胎儿生长受限，胎儿窘迫。若胎盘血管床破裂可致胎盘早剥，严重时母儿死亡。

脑：缺血水肿，栓塞，点状出血肝脏：静脉窦内压门静脉出血，肝细胞出血坏死，肝被膜下出血。血液容量凝血子宫胎盘血流灌注：底蜕膜血管动脉粥样硬化胎盘绒毛变性，出血，梗死胎盘早剥。妊娠期高血压疾病分类与临床表现BP140/90mmHg，妊娠期首次出现，并于产后12周恢复正常；尿蛋白（－）；患者可伴有上腹部不适或血小板减少，产后方可确诊。BP140/90mmHg，孕20周以后出现；尿蛋白300mg/24h或（+）。可伴有上腹不适、头痛等症状。BP160/110mmHg；尿蛋白2.0g/24h或（++）；血肌酐＞106μmol/L；血小板＜10010 /L；微血管病性溶血（血LDH升高）；血清ALT或AST升高；持续性头痛或其它脑神经或视觉障碍；持续性上腹不适。 慢性高血压并发子痫前期高血压孕妇妊娠20周以前无尿蛋白，若出现尿蛋白300mg/24h；高 血压孕妇孕20周前突然尿蛋白增加，血压进一步升高或血小板 ＜10010 BP140/90mmHg，孕前或孕20周以前或孕20周后首次诊断高血压并持续到产后12周后 重度子痫前期的临床症状 症状提示显著的末梢器官受累（头痛、视觉障碍、上腹部或右上腹部痛） 子痫 子痫抽搐发展迅速。

前驱症状短暂，表现为抽搐、面部充血、口吐白沫、深昏 迷；随之深部肌肉僵硬，很快发展成典 型的全身高张阵挛惊厥、有节律的肌肉 收缩和紧张，持续约1~1.5分钟，期间患 者无呼吸动作；此后抽搐停止，呼吸恢 复，但患者仍昏迷，最后意识恢复，但 困惑、易激惹、烦躁。 中医病名 子肿－－妊娠中晚期，肢体面目发生肿胀者。 子烦－－妊娠期间，烦闷不安，郁郁不乐，或烦躁易怒 子晕－－妊娠中晚期，头晕目眩，或伴面浮肢肿，甚者昏眩欲厥。 子痫－－妊娠晚期，或临产时及新产后，眩晕头痛，突 然昏不知人，两目上视，牙关紧闭，四肢抽搐，腰背 反张，少顷可醒，醒后复发，甚或昏迷不醒者。 妊娠肿胀 概念 《医宗金鉴》:头身面目肿胀，小水短少者，属水气为病，故名曰子肿。自膝至足肿，小 水长者，属湿气为病，故名曰子气。遍身俱 肿，腹胀而喘，在六七个月时，名曰子满。 两脚肿肤厚者，属湿，名曰皱脚；皮薄者属 水，名曰脆脚。 本病与妊娠有关，因孕而发，若孕前已有水肿， 则不能单纯按本病诊治！ 《金匮要略》有“妊娠有水气，身重，小 便不利，洒淅恶寒，起即头眩，葵子茯 《沈氏女科辑要》“不外有形之水病，与无形之气病已” 水液如何进行代谢？ 子肿的主要机理：脾肾阳虚，水湿不化，或气滞湿停。

脾虚聚湿过食生冷,损伤脾阳 忧思劳倦伤脾流于四末 泛于肌肤 肾阳不布,关门不利膀胱气化失司 素多忧郁,气机不畅气滞湿停 碍气机升降溢于肌肤 诊断 1.病史：素体脾虚、肾虚、情志抑郁史；严重贫血、原发性高血压、慢性肾炎、糖尿病等， 多胎妊娠。 2.症状：主要特征为浮肿，多发生在妊娠20周以后，开始由踝部肿起，渐延至小腿、大 腿、外阴部、腹部甚至全身。警惕隐性水肿 （水肿不明显，但体重＞0.5Kg/周， 或＞2.3Kg/月，可考虑隐性水肿。） 3.检查：双下肢对称性水肿。分为四度： （+）足部及小腿有明显凹陷性水肿II度 （++）水肿延及大腿 III度（+++）水肿延及外阴及腹部 IV度（++++）全身水肿或有腹水 辅助检查：尿检查、血压、眼底检查、B超。 鉴别诊断 主要与内科水肿鉴别： 妊娠合并慢性肾炎 妊娠合并心脏病 辨证要点：辨水病和气病： 病在有形之水，皮薄，色白光亮、按之凹陷即时难起； 病在无形之气，皮厚而色不变，随按随起。 辨病在脏腑： 在脾：四肢面目浮肿，皮薄光亮，伴脾虚证； 在肾：面浮肢肿，下肢尤甚，伴肾虚证。 治则：治病与安胎并举 慎用温燥、寒凉、峻下、滑利之品。脾虚型 主证:妊娠数月,面浮肿，甚则遍身俱肿，皮薄光亮，按之凹陷，脘腹胀痛，气短 懒言，口中淡腻，食欲不振，小便短少， 方药：白术散（白术、茯苓、大腹皮、生姜皮、橘皮) 白术15g，茯苓25g，陈皮6g，大腹皮15g，生姜皮12g，泽泻15g，防己12g， 山药15g，扁豆20g，甘草6g。

肾虚型 主证:妊娠数月妊娠高血压疾病，面浮肢肿，下肢尤甚，按之没指，头晕耳鸣，腰酸无力，下肢 逆冷，心悸气短，小便不利，面色晦黯， 方药：五苓散（桂枝、白术、茯苓、猪苓、泽泻） 真武汤加减。 熟附子9g，茯苓20g，白术15g，生姜 10g，白芍15g，补骨脂15g，巴戟天15g， 杜仲15g，菟丝子20g，续断15g，大枣4 枚，甘草5g。 气滞型 皮色不变，压痕不显，头晕胀痛，胸肋胀满，饮食减少，苔薄腻，脉弦滑。 方药:天仙藤散（天仙藤、香附、陈皮、甘草、乌药、生姜、木瓜、紫苏叶） 天仙藤20g，香附12g，陈皮6g，生姜9g， 台乌15g，苏叶12g，木瓜15g，冬瓜仁 20g，桑叶15g，天麻15g，桑寄生15g， 甘草5g。 妊娠期出现以头晕目眩，状若眩冒为主证，甚或眩晕欲厥，称为“妊娠眩晕”，也称“子晕”。 子晕有轻重之分，发生在妊娠中后期，多属重症。及时治 疗子晕是预防子痫发生的重要措施之一。 妊娠眩晕往往是妊娠痫证的先兆妊娠高血压疾病，要引起重视！ 妊娠中晚期胎体渐大， 影响气机升降 病因病机主要机理：阴血不足，肝阳上亢或痰浊上扰 病因病机： 内在因素 体质因素 孕后精血下注养胎 肝阳化火生风孕后的生理改变 体虚：阴虚 脾虚 气血虚 精血不足 气血不足髓海失养 妊娠眩晕 常见证型：阴虚肝旺、脾虚肝旺、气血虚弱 病史：严重贫血、原发性高血压、慢性肾炎、糖 尿病、双胎、羊水过多等。

临床表现：头晕目眩为主证，重症多发生在妊娠 中晚期，出现头痛、耳鸣、视物模糊、浮肿胸 闷、心烦呕恶等，为先兆子痫，重视。 检查：血压、尿蛋白、眼底检查 •辨证时要根据眩晕的特点和程度、兼证和舌脉分辨肝肾阴虚、气郁痰滞、气血虚弱等证型，指导 治疗。 •妊娠眩晕的重证常是子痫的先兆征 •治疗大法以平肝潜阳为主，或佐以滋阴潜降，或 理气化痰，或益气养血等法。 •阴虚肝旺证候特点：妊娠中晚期，头晕目眩，视物模糊，心中 烦闷，颧赤唇红，口燥咽干，手足心热，舌红，苔少， 脉弦细数。 治法：滋补肝肾，平肝潜阳。 方药：杞菊地黄丸加减。 枸杞9g，菊花15g，熟地黄15g，山茱萸9g，泽泻15g， 山药15g，牡丹皮15g，石决明15g，钩藤15g，龟版20g， 何首乌15g，甘草5g。 •脾虚肝旺证候特点：妊娠中晚期，头晕头重目眩+脾虚湿困证 （胸闷心烦，呕逆泛恶，面浮肢肿，倦怠嗜睡 治法：健脾化湿，平肝潜阳。方药：半夏白术天麻汤加减。 白术10g，半夏6g，天麻10g，陈皮6g，茯苓10g，甘草 6g，蔓荆子15g。 气血虚弱证候特点：妊娠中晚期，头晕眼花，心悸健忘，少寐 多梦，神疲乏力，气短懒言，面色苍白或萎黄，舌淡， 脉细弱。

治法：益气养血。 方药：八珍汤。 子痫 妊娠晚期或临产时或新产后，突然发生眩晕倒仆，昏不知人，双目上视，牙关 紧闭，四肢抽搐，全身强直，须臾醒， 醒复发，甚或昏迷不醒者，称为：子痫， 也称“子冒”、“妊娠痫证”。 时间:妊娠晚期、临产时、产后24小时至5天内。 《诸病源候论》首提“子痫”的病名，并认为其病因病机为“妊娠而发者， 闷不识人。须臾醒，醒复发，亦是风伤 气滞，三为痰饮”子痫 痰火上蒙清窍，神志昏冒，发为子痫病史 详细询问患者于孕前及妊娠周前有无高血 压、蛋白尿和（或）水肿及抽搐等征象；既往 病史中有无原发性高血压、慢性肾炎及糖尿病 等；有无家族史。此次妊娠经过，出现异常现 象的时间。 诊断 症状 高血压：高血压的定义是持续血压升高至收缩压140mmHg或舒张压90mmHg。 血压升高至少应出现两次以上，间隔6 小时。慢性高血压并发子痫前期可在妊 娠20周后血压持续上升。 尿蛋白：尿蛋白的定义是在24小时内尿液中的蛋白含量300mg或在至少6小时 的两次随机尿液检查中尿蛋白浓度为 0.1g/L(定性+)，其准确率达92%。应留 取24小时尿作定量检查，也可取中段尿 测定。 水肿：体重异常增加是许多患者的首发症状，孕妇体重突然增加0.9kg/周，或 2.7kg/月是子痫前期的信号。

踝—小 腿—大腿—外阴—腹部。水肿局限于膝 以下为“+”，延及大腿为“++”，延及 外阴及腹壁为“+++”，全身水肿或伴有 腹水为“++++”。 诊断 实验室检查 1）血液检查：全血细胞计数、血红蛋白含量、血细胞比容、血粘度、凝血功能 2）肝肾功能测定：肝细胞功能受损可致ALT、AST升高。患者可出 现白蛋白缺乏为主的低蛋白血症，白/球蛋白比值倒 肾功能受损时，血清BUN、Cr、尿酸升高，Cr升高与病情严重程度相平行。尿酸在慢性高血压患者中 升高不明显，可用于鉴别。 重度子痫前期与子痫应测定电解质与CO 结合力，以早期发现酸中毒并纠正。 尿液检查：尿比重1.020说明尿液浓缩，尿蛋白 （+）300mg/24小时；尿蛋白（++++）5g/24 小时； 4）眼底：视网膜小动脉的痉挛程度反映全身小血管痉挛的程度，可反映本病的严重程 度。检查可见视网膜小动脉痉挛，视网膜水 肿，絮状渗出或出血，严重时可发生视网膜 脱离。患者可出现视力模糊或失明。 5）其他：心电图，超声心动图，胎盘功能，胎儿成熟度检查，脑血流图检查等。 A/V=2/3 妊高征应与妊娠合并原发性高血压或慢性肾炎等相鉴别。 子痫应与癫痫、脑出血、癔症、糖尿病所致的酮症酸中毒或高渗性昏迷、低血糖昏迷等相 鉴别。

1．对孕产妇的影响：可引起孕妇脑、心、 肾、肝功能障、凝血机制异常、产后出 血、死亡。妊娠期高血压疾病易致肝脏 疾病：HELLP综合征（肝酶升高、血小 板降低、溶血）死亡率高 2．对胎儿的影响：可致胎盘功能减退： 胎窘、IUGR 、死胎、死产、早产、新 生儿死亡。 •肝风内动 证候特点：妊娠后期，颜面潮红，心悸烦躁，突发四肢 抽搐，甚至昏不知人，舌红，苔薄黄，脉弦滑数。 治法：平肝熄风。 方药：羚角钩藤汤加减。 羚羊角（先煎）15g妊娠高血压疾病血压低能引起什么疾病，钩藤15g，桑叶15g，菊花15g，竹 茹9g，贝母15g，生地黄15g，白芍15g，茯神30g，甘草5g， 桑寄生15g，菟丝子20g。 •痰火上扰 证候特点：妊娠晚期或正值分娩时，卒然昏不知人， 四肢抽搐，气粗痰呜，舌红，苔黄腻，脉弦滑。 治法：清热，豁痰，开窍。 方药：牛黄清心丸加减。 牛黄6g，朱砂6g，黄连9g，黄芩15g，栀子仁12g，郁 金12 g，桑叶15 g，菊花15 g，钩藤15g，竹茹12g，茯 神15g。 老中医经验—哈荔田 主要药物：钩藤菊花 牡蛎 竹茹 当归 生地麦冬 沙参 丹参 琥珀 若气火兼痰上蒙清窍见昏迷不醒气粗痰鸣加安宫牛黄丸、竹沥水、郁金、菖蒲、 远志等。

若脾虚水停，加利尿渗湿药物。按临床分类进行治疗，总目的是降低母婴死 亡率及减少母婴严重并发症。 西医治疗 •休息 •镇静 •密切监护母儿状态 •间断吸氧 •饮食 西医治疗 •休息 •镇静 •降压•合理扩容 •必要时利尿 •密切监测母胎状态 •适时终止妊娠 西医治疗 •子痫 •控制抽搐 •纠正缺氧和酸中毒 •控制血压 •抽搐控制后终止妊娠 •加强护理 •密切观察病情变化