前列腺肥大如何治疗（前列脉肥大能治好吗）

使用 PubMed 搜索词“（前列腺或前列腺增生）和（栓塞或栓塞治疗）”进行了全面的文献综述。文献检索从 2010 年 4 月第一个 PAE 案例系列到 2018 年 9 月文献回顾日期之间发表了 280 篇文章；其中 230 项研究是在过去 4 年发表的。在排除重复队列、病例报告、技术论文、信件或评论以及不相关的文章后，共有 67 篇与 BPH PAE 后临床结果相关的文献被确定和审查。研究的患者总数从 2014 年最初立场声明时的 400 人增加到 2200 多人，最长的随访时间从 3 年增加到 6.5 年。三项比较 PAE 与 TURP 的随机对照试验已发表。已经进行了三项非随机比较研究，其中两项比较了 PAE 与 TURP，一项比较了 PAE 与 OP。从 11 个不同的国家确定了 17 项独特的队列研究。已经发表了 6 篇荟萃分析和 19 篇综述文章，总结了 PAE 的有效性和安全性。执行摘要（附录 A [可在的文章补充材料页面上在线获得]）总结了更新的临床建议和合格声明。

比较试验

先前报道了第一个比较 PAE 与 TURP 的随机对照试验。

在该试验中，共有 114 名中度至重度 LUTS、峰值流速 < 15 mL/s 和前列腺体积 < 100 cm 3的患者被随机分配接受 PAE 或 TURP 并随访 24 个月。TURP 与术后 1 个月和 3 个月更好的功能结果相关，但所有结果，包括 IPSS、QOL、峰值流量和排尿后残余量 (PVR)，在 12 个月和 24 个月时两组之间是相等的。接受 TURP 的患者更可能需要膀胱导管插入术和住院治疗前列腺肥大如何治疗，并且 TURP 组的住院时间更长。仅在 TURP 组中遇到了主要并发症。

表 1比较研究

注–表 E1（可在 的文章补充材料页面在线获得）是表 1的完整版本。

CCI = Charlson 并发症指数；IIEF = 国际勃起功能指数；IPSS = 国际前列腺症状评分；NR = 未报告；OP = 开放式前列腺切除术；PAE = 前列腺动脉栓塞；PERFecTED = 近端栓塞优先；然后栓塞远端；PV = 前列腺体积；PVR = 空隙后残留；QOL = 生活质量；RCT = 随机对照试验；TURP = 经尿道前列腺切除术。

∗包括射精量减少或逆行/干射精的患者。有些病例可能已经存在。

†组间差异显着。

‡不包括技术和临床意外。

§报告中位数而不是平均值。

第二项随机对照试验

前瞻性随机分配 30 名患者接受 PAE 或 TURP。还将这些患者与 15 名接受 PAE 的非随机队列进行了比较，这些患者采用了近端和远端栓塞的技术。患者有严重的 LUTS 和 30-90 cm 3的前列腺体积。3 组在 1 年的随访中均有显著改善，TURP 组IPSS 改善 21.5 分，PAE 组改善 12.5 分，PAE 近端和远端栓塞组提高 21.0 分。TURP 组的尿 QOL 和峰值流速均优于其他组，但所有组均有显着改善。PAE 组未观察到严重并发症。

第三项随机对照试验

比较了 48 名接受 PAE 的患者与 51 名接受 TURP 的患者。招募患者的前列腺体积为 25-80 cm 3，IPSS至少为8，尿QOL为3或更高，尿流率小于12 mL/s或尿潴留。术后 12 周，IPSS 的平均改善在 2 组之间没有显着差异（PAE 为 9.2 分，TURP 为 10.8 分）。所有其他患者报告的症状也相似，包括尿生活质量、排尿频率和夜尿。两组的尿峰流量和 PVR 均有改善，但 TURP 改善程度更大（分别为 +5.2 mL/s 对 +15.3 mL/s 和 -86.4 mL 对 -200.0 mL）。TURP相关的不良事件是PAE的两倍，包括3倍以上的严重不良事件。TURP组的出血量、住院时间和膀胱插管时间均高于PAE组。

对160例中重度LUTS患者进行了1:1配对分析，比较PAE和OP（31），患者的峰值流速80 cm3。两组患者的IPSS、峰值流量和PVR均有显著改善，但OP组患者的尿功能改善程度更高。与PAE组的13.6分相比，OP组的IPSS改善了20.0分，峰值流量增加了16.0 mL/s，而PAE组的峰值流量增加了9.6 mL/s。PAE组的勃起功能显著改善，国际勃起功能指数（IIEF）比基线增加0.7个百分点，而OP组比基线减少4.2个百分点。OP组的患者需要延长7天的住院时间和6天的膀胱导管留置，而PAE组很少需要这样做。OP组的总体并发症发生率为31.2%，高于PAE组的8.8%；OP组的主要并发症发生率为3.8%，高于PAE组的0%。

2018年，英国前列腺栓塞登记册（UK-ROPE）研究结果发表（32）。这项基于注册中心的观察性研究从英国17个中心招募了305名患者，其中216人接受了PAE，89人接受了TURP。接受PAE治疗的患者更年轻（66岁对70岁），前列腺更大（101.2 cm3对65.6 cm3）。在干预后1年，两组均表现出显著改善，但TURP组在IPSS（15.2分vs 10.9分）、尿QOL（3.4分vs 2.6分）和峰值流速（8.6分vs 4.4分）方面表现出更大的改善。PAE的住院时间较短（中位数为0天vs 2天），并发症较轻，包括血尿和逆行射精的发生率较低。PAE恢复正常活动的中位数为5天，TURP恢复正常活动的中位数为14天

队列研究

在过去4年中，发表了12项针对前列腺增生PAE的前瞻性（34-45）和5项回顾性（46-50）队列研究。最大的PAE受试者队列，也是随访时间最长的一个，仍然是葡萄牙组（50人），该组在2016年将队列扩大到630名患者。该组双侧PAE的技术成功率为92.6%，1-3年和3-6.5年的临床成功率分别为81.9%和76.3%。所有临床参数均有显著改善，包括IPSS、尿QOL、前列腺体积、峰值流速、PVR和IIEF评分。其他16项不同机构的队列研究都报告了在疗效和安全性方面类似的积极结果。考虑到7项PAE队列研究，包括25名或更多患者和1年或更长时间的随访（35,40,41,43,44,48,50），平均IPSS改善范围为11.2到18.0分，生活质量改善范围为1.9到4.7分。单侧栓塞的技术成功率为93.2%-100%，双侧栓塞的技术成功率为86.3%-97.4%。峰值流速增加了3.1–10.0 mL/s，PVR减少了30.6%–75.5%，前列腺体积减少了21.1%–44.9%，勃起功能稳定略有改善（表2和表E2[可在文章的补充资料页面上在线获取）]（34–50）。

表 2研究队研究

注–表 E2（可在 的文章补充材料页面在线获得）是表 2的完整版本。

AUR = 急性尿潴留；CCI = Charlson 合并症指数；IIEF = 国际勃起功能指数；IPSS = 国际前列腺症状评分；NA = 不适用；NR = 未报告；PAE = 前列腺动脉栓塞；PV = 前列腺体积；PVR = 空隙后残留；QOL = 生活质量。

∗包括射精量减少或逆行/干射精的患者。有些病例可能已经存在。

†报告中位数而不是平均值。

Meta分析

已经发表了六篇关于前列腺增生PAE的荟萃分析（51-56）。最大也是最新的一次（51次）是对研究PAE治疗LUTS疗效的试验的系统性审查，根据系统性审查和荟萃分析指南的首选报告项目进行，并使用随机效应模型进行荟萃分析。他们的综述从2014年至2017年间的13项PAE研究中提取了数据，共计1254名患者。基线LUT严重，平均IPSS为23.5，QOL评分为4.7。1年的总结结果显示，IPSS平均下降16.2分（改善67%），生活质量提高3.0分，前列腺体积平均下降26%。3年后，IPSS、QOL、PV、PVR和IIEF评分在统计学上仍有显著改善。在本文献综述（52-56）之前的三年中发表的五个较小的的荟萃分析，并得出了类似的结果。

PAE 的安全性

PAE可能会出现栓塞后综合征，包括疼痛、排尿困难、尿频和其他刺激症状。这些影响通常持续不到 1 周，只需要对症处理。需要治疗的轻微并发症包括 2.5%–4.6% 的患者需要临时导尿的急性尿潴留和 2.6%–7.6% 的患者需要口服抗生素治疗的尿路感染。

PAE后的主要并发症很少见。在对17项独特队列研究和6项对比试验中的2000多名患者的回顾中，共遇到了6种主要并发症（表3）（30,50,57,58）。2例需要手术治疗；两例都是膀胱缺血需要部分切除的病例（30,50）。未报告与血管通路有关的主要并发症。一些作者将技术或临床失败的发生报告为PAE的并发症；这是一种非标准的报告方法，因为“未能治愈”不应被视为手术的并发症（59）。总的来说，PAE的主要并发症发生率估计低于0.5%（51,55）。

表 3已发表研究的主要并发症

学习，年研究类型主要并发症管理结果

德阿西斯等人

58

, 2015

前瞻性队列

严重的尿路感染

静脉注射抗生素入院

解决

皮斯科等人

50

, 2016

回顾性队列

膀胱壁缺血

部分膀胱切除术

解决

严重的会阴痛

镇痛

解决

莫雷拉等人

57

, 2017

审查

直肠溃疡

结肠镜检查

解决

阿布特等人

30

, 2018

随机对照试验

膀胱壁缺血

部分膀胱切除术

解决

从头勃起功能障碍

未报告

未报告

IV = 静脉注射；RCT = 随机对照试验。

性功能会影响BPH患者的生活质量，并经常促使他们选择治疗（60）。关于勃起功能，PAE研究通常包括IIEF的术前和术后评估。所有经审查的研究均未显示PAE后IIEF评分下降。PAE的三项荟萃分析（51,54,56）显示PAE后IIEF评分略有改善，而两项荟萃分析（52,55）显示无变化。PAE的3项随机对照试验（28-30）显示，PAE后IIEF评分没有变化。其中11项研究报告了PAE对射精功能的影响。在总共340名患者（39,41,43,44,46,48）的5个队列研究中前列腺肥大如何治疗，没有出现逆行射精的情况，1个队列（34）报告51例患者中有5例在PAE后出现干性射精或射精减少，另一个队列（35）显示97例患者中有14例射精减少。在前瞻性的UK-ROPE登记（32）中，24.1%的患者报告PAE后出现逆行射精；然而，由于许多患者之前存在与药物治疗相关的逆行射精，这些数据令人困惑。一项随机对照试验（29）报告30名患者中有3名在PAE后射精减少，第二项RCT（30）报告25名患者中有14名在PAE后射精减少或干性射精。两项随机对照试验均显示PAE患者逆行射精的发生率明显低于TURP患者。一项前瞻性试验（43）使用经验证的评分工具客观测量PAE前后的射精功能；在一年的研究期间，射精功能没有变化。荟萃分析估计PAE后逆行射精的风险为0%–2.3%（51,54,56）。

PAE是在DSA引导下进行的治疗。最近的一项研究（61）前瞻性分析了25个连续PAE介入手术的辐射参数，发现平均透视时间为30.9分钟，平均峰值皮肤剂量为2420 mGy。这与其他腹部栓塞术相当，如肝动脉化疗栓塞术、盆腔动静脉畸形栓塞术和胃肠道出血栓塞术（62）。已报告1例PAE后发生放射性皮炎（63）。随机效应，如癌症诱导，尚未专门针对PAE进行评估。对于其他盆腔栓塞手术（64,65），这些影响不被认为是实质性的，PAE受体的男性和更高年龄会进一步降低这种影响（66）。

特定的临床场景

非常大的前列腺

最近的一些研究集中于前列腺体积超过80–100 cm3的患者LUT的PAE。一个由88名前列腺体积>80 cm3（40）患者组成的俄罗斯队列报告，PAE后IPSS改善13.6分，尿QOL改善2.9分。一项对35名前列腺体积为90–252 cm3（58）的巴西患者进行的前瞻性队列研究显示，IPSS降低15.6分，QOL改善3.9分。12名前列腺体积为80–150 cm3（39）的美国患者组成的前瞻性队列报告，IPSS改善18分，QOL改善3.6分。第二个美国队列93名前列腺体积为80–424 cm3（48）的患者显示，PAE后IPSS改善15.0个点，生活质量改善3.1个点，平均体积从141.7 cm3降至82.2 cm3。对152例前列腺体积为101–383 cm3（67）的葡萄牙患者的回顾性研究报告，1年和5年的临床成功率分别为81.1%和72.4%。在这5项研究中，380名患者中有1名有并发症。

三项研究直接比较了不同前列腺大小的 PAE。美国的一项研究分析了在前列腺体积 80 cm3的患者中进行的 PAE 结果。6个月时IPSS改善在小前列腺组为11.3，在中型组为12.1，在大前列腺组为12.9，无显著差异。一项针对 115 名患者的中国研究将一组前列腺明显增大（平均体积为 129 cm3）的患者与一组中度前列腺肥大（平均体积为 64 cm3）的患者进行了比较。两组均表现出显着改善，但前列腺较大的组在 IPSS（14 分对 10.5 分）、峰值流量（6.0 mL/s 对 4.5）、PVR（-89 mL 对 -60 mL）和尿生活质量（-3.0 对 -2.0）。最近英国一项针对 86 名接受 PAE 治疗的患者的研究比较了多个基线因素，发现较大的初始前列腺大小可显着预测 12 个月时的良好症状结果。没有报道 PAE 的最大前列腺大小。

留置导管的患者

少数接受 BPH 治疗的患者已经用尽了泌尿科提供的方法，只能使用留置膀胱导管。这导致显著的并发症，包括尿道糜烂、复发性尿路感染和生活质量下降（68）。PAE已被研究作为该患者组的一种替代治疗方案，成功的定义是能够移除留置导管并自动排空，而无需重复插管。在630名患者（50名）的最大PAE队列中，患者在基线检查时留置了膀胱导管。其中60名患者（89.6%）在术后2天至3个月内实现了导管拔除。在一个由24名留置膀胱导管患者组成的巴西队列（69名）中，62.5%的患者在PAE后7至40天内实现了导管拔除。香港（45）的研究招募了18例连续性BPH引起的急性尿潴留患者，87.5%例患者在PAE术后14天内拔除导管。意大利的一项前瞻性研究（42）纳入了43名留置膀胱导管且不符合手术干预条件的患者；在41例接受PAE的患者中，33例（80.5%）实现了导管拔除。在一个美国队列中，有30名患者被归类为“高度共病”并伴有尿潴留（48名），其中86.7%的患者在手术后平均18天，PAE允许拔除尿管。在这些研究中没有遇到重大并发症。

前列腺源性血尿

大约 2.5% 的 BPH 病例会发生前列腺出血。血尿也可能继发于与 BPH 相关的医源性创伤，例如 TURP 或外伤性膀胱导管拔除。PAE 的作用机制非常适合阻止前列腺出血，为此目的使用盆腔栓塞术已有 40 多年的历史。前列腺血尿的超选择性 PAE 是一项较新的进展，但数据正在出现。在 2008 年的病例系列中报告了 8 例前列腺血尿患者。PAE 可使所有患者的肉眼血尿立即停止，没有并发症。在第二个病例系列中报告了 3 名与 TURP 或外伤性膀胱导管拔除相关的前列腺血尿患者;PAE在24小时内解决了血尿并且没有引起并发症。在一项纳入 12 名 BPH 相关血尿患者的前瞻性队列研究中，所有患者均通过 PAE 实现出血停止，无不良事件发生。

成本分析

在美国，每年 BPH 的医疗保健费用超过 30 亿美元，而且这些费用将随着人口老龄化而增加，因此成本方面的考虑很重要。最近的一项研究比较了接受 TURP 的 86 名患者与接受 PAE 的 70 名患者的直接费用。尽管 PAE 的一次性治疗费用较高，但 TURP 与麻醉人员和其他医疗用品的较高成本相关。PAE 在门诊进行，而 TURP 需要住院。总体而言，TURP 的住院费用是 PAE 的 3 倍以上（5,338 美元对 1,678 美元）。建议进行其他研究，包括直接和间接成本。

当前指南

英国国家卫生保健卓越研究所（National Institute for Health and Care Excellence）于2013年对PAE进行了初步审查（76），并得出结论，需要进行更多研究以确定其疗效和安全性。根据包括UK-ROPE注册中心在内的其他数据，更新的指南于2018年发布（77）。他们的建议现在表明，关于PAE治疗BPH的安全性和有效性的现有证据足以支持使用这种方法。PAE现在由英国国家卫生服务局报销，作为使用LUTS对BPH进行常规治疗的一部分。

在美国，食品和药物管理局（Food and Drug Administration，FDA）审查了2016年发表的关于PAE治疗BPH的临床研究，并得出结论，数据支持该适应症的可能益处大于可能风险（78）。根据他们的审查，美国食品和药物管理局授予 513(f)(2) 分类以扩大 Embosphere 微球（Merit Medical，犹他州南约旦）的适应症，包括用于 BPH 的 PAE。第二种栓塞剂 Embozene 微球（波士顿科学公司，马萨诸塞州马尔堡）后来通过 510k 途径获得了相同适应症的批准。

美国泌尿外科协会关于伴有 LUTS 的 BPH 手术治疗的指南根据泌尿外科专家组的专家意见，不建议在临床试验范围之外使用 PAE。参考了两项关于 PAE 的研究。他们的解释引用了“除了关于辐射暴露、栓塞后综合征、血管通路、技术可行性和不良事件的安全问题外，在稀有文献中存在的异质性”。

讨论

随着患者对具有轻微副作用的微创疗法的兴趣不断增加，前列腺增生治疗的前景正在迅速发展。PAE避免了经尿道途径、麻醉和住院治疗，因此可以说是LUT治疗中侵入性最小的。同时，它是一种强大的治疗方法，经过了11个国家的23项研究验证。根据2000多名BPH和LUTS患者的公开数据，PAE已被证明是有效的，平均IPSS改善10.8到18.0分，且安全，只有不到0.5%的患者出现严重并发症。PAE在中期随访中是持久的，如果PAE后出现治疗失败，患者仍然可以选择任何泌尿系统治疗或重复PAE（50）。

因此，对于不能耐受药物治疗、药物治疗失败、手术不理想或拒绝侵入性手术的患者，PAE 是一种有价值的微创选择。他还可能让在泌尿科治疗不理想的患者提供正确的治疗选择。治疗不理想的患者群体包括患有多种病的老年患者、前列腺非常大的患者（> 80-100 cm3）、前列腺血尿患者、留置膀胱导管的患者、凝血障碍患者或无法停止抗凝治疗的患者以及患者希望保留性功能的人。这些患者通常不适合手术，但也可能是PAE的最佳人选。

与传统的泌尿外科手术相比，PAE确实有一些缺点。与TURP和OP相比，PAE术后尿路梗阻的峰值流速和PVR等指标改善较少。长期耐用性和重复PAE的标准尚未明确确定，但数据正在出现。由于所涉及的解剖结构，PAE治疗可能具有挑战性，而且在技术上可能并不总是可行的，尤其是在患有广泛动脉粥样硬化疾病的患者中。

作为一种微创技术，将 PAE 与泌尿科 MIST 进行比较是合适的。PAE 具有 MIST 的许多优点，包括日间手术、恢复时间短和出血风险低。然而，PAE比MIST有几个优点。PAE对大前列腺有效，不限前列腺大小。PAE避免了经尿道途径，消除了尿道狭窄、膀胱颈狭窄和尿失禁的风险；此外，很少需要膀胱导管插入。PAE似乎对中央叶突出的患者有效，这是几种MIST的禁忌症（79）。和MIST一样，PAE比传统手术能更好地保护性功能。PAE后勃起功能没有变化或略有改善。PAE后偶尔会出现射精功能障碍，但明显少于OP和TURP。

评估和术前测试以确定 PAE 的适应人群，应遵循其他 BPH 干预措施的既定指南，包括完整的病史和泌尿科病史、体格检查、实验室检查和尿液分析以及基线前列腺成像；尿流测定和尿动力学研究应根据具体情况进行考虑（18）。因为LUTS除了BPH之外还有很多病因，包括逼尿肌过度活动、神经源性膀胱功能障碍、尿路感染和恶性肿瘤。重要的是，被考虑进行PAE的男性必须对其LUT进行彻底评估。鼓励与泌尿科医生合作进行患者检查和随访。有必要继续进行PAE治疗BPH的前瞻性结果研究和临床试验，包括PAE与最佳药物治疗的比较，PAE 与泌尿科 MIST 的比较，以及后续报告的长期随访。发布本声明的专业协会建议采用这些方法，以进一步改进支持PAE的证据，并描述与其他泌尿系统治疗相比，PAE应是首选的治疗方法。

结论

自 2014 年发表 SIR 立场声明以来前列腺肥大如何治疗前列脉肥大能治好吗，支持PAE治疗BPH的数据有所改善，证实 PAE 是一种安全有效的 BPH 治疗方法，具有良好的短期和中期耐久性。PAE对于TURP 和 OP 所见的症状和 QOL 改善方法以及主观和客观治标均优于泌尿科 MIST。该技术的微创性质使并发症非常低，并扩大了符合治疗条件的患者群体。Based on comprehensive review, SIR, the Cardiovascular and Interventional Radiological Society of Europe, Société Française de Radiologie, and the British Society of Interventional Radiology jointly conclude that current evidence is adequate to support the use of PAE for BPH in appropriately selected patients.基于更新的 SIR 证据分级方法，各学会提出以下建议。

建议