类风湿关节炎饮食禁忌（风湿关节炎的根治药方）

类风湿关节炎饮食禁忌（风湿关节炎的根治药方）

生物制剂靶向药物是目前治疗类风湿关节炎（RA）的有力手段。当下已被批准治疗RA的生物制剂主要有：肿瘤坏死因子（TNF）-α 拮抗剂（依那西普、英夫利西单抗、阿达木单抗、戈利木单抗、赛妥珠单抗）、白介素（IL）-6抑制剂（托珠单抗）、IL-1受体拮抗剂（阿那白滞素）、T细胞抑制剂（阿巴西普）以及B细胞清除剂（利妥昔单抗）。

其中，TNF-α主要为单核细胞、巨噬细胞和淋巴细胞分泌的多效性细胞因子，具有广泛的诱导炎症和免疫调节功能，在RA发病及骨破坏机制中起着重要作用。因此，TNF-α 抑制剂也是在 RA中应用最早、最广泛的生物制剂。而利妥昔单抗则可与甲氨蝶呤联合，用于对一种及以上TNF-α抑制剂疗效不佳的中重度活动性类风湿关节炎成人患者。

可见，不同靶点、不同生物制剂的应用原则不尽相同。而此前临床上仅有相应的诊治指南用于指导RA治疗，国内尚无从药学角度出发的生物制剂用药共识，随之产生了一些临床合理用药问题。

为此，由 中华医学会临床药学分会组织数十位全国知名药学和临床专家，经过三轮共识讨论，最终形成了《生物制剂治疗类风湿关节炎合理用药中国专家共识》，旨在为生物制剂治疗RA 提供合理用药指导。

共识意见，获益良多

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《生物制剂治疗类风湿关节炎合理用药中国专家共识》从药学角度结合临床专家建议，对既往的共识（指南）意见进行了修订或完善，同时新增8条、共计形成20条推荐意见，全面地总结了RA生物制剂治疗合理用药建议，尤其针对生物制剂治疗RA的临床实际问题，提出了针对性意见。

第一部分：“生物制剂的合理用药建议”，主要涉及用药剂量和疗程、用药随访间隔时间、联合用药等推荐意见 ：

1. 在使用生物制剂初始治疗RA时，应 足量、足疗程治疗3个月以上，在治疗达标后至少维持6个月再考虑逐渐减量。

2. 建议RA患者在开始生物制剂治疗后， 每个月随访一次。治疗未达标者需调整治疗方案，治疗达标者可延长至每3~6个月随访一次，同时 监测药物疗效与安全性。

3. 在生物制剂合并用药方面类风湿关节炎风湿关节炎的根治药方， 联用甲氨蝶呤能提高疗效，且相较于联用其他传统合成改善病情抗风湿药物更有效。当联合糖皮质激素治疗时应谨慎，需要关注感染风险并结合临床情况尽早降低糖皮质激素使用量。同时，在肿瘤坏死因子-α抑制剂治疗期间可继续使用非甾体抗炎药，但应注意观察非甾体抗炎药可能引发的不良反应，并根据临床情况调整剂量。

第二部分：“ 有合并疾病患者使用生物制剂的注意事项”，主要针对肺结核、慢性肝炎、肿瘤、间质性肺病等患者，以及老年人、肝肾功能不全、妊娠与哺乳期等特殊患者提出了推荐意见：

4. 不同生物制剂的结核感染风险可能不同。 RA患者在使用生物制剂治疗前，一般建议进行肺结核筛查。RA患者的肺结核发生率是普通人群的3倍以上。相关研究显示，生物制剂治疗的患者肺结核的感染风险更高。因此，在进行生物制剂治疗前需要对患者进行肺结核筛查。

5. 活动性肺结核患者不推荐使用生物制剂，须转专科医院就诊。对于结核潜伏感染的非活动肺结核患者，在预防性肺结核治疗后可使用生物制剂，优先推荐使用依那西普、阿巴西普等感染风险较小的生物制剂。

6. 使用生物制剂治疗的患者应 至少每年进行一次肺结核筛查，以监测肺结核感染风险，同时根据筛查结果选择不同的治疗方案。

7. 在使用生物制剂之前类风湿关节炎，应进行 乙型肝炎与丙型肝炎感染筛查，根据筛查结果考虑是否接受生物制剂治疗。

8. 对于有乙型肝炎或丙型肝炎感染史的RA患者，如确需使用生物制剂治疗，建议使用依那西普、阿巴西普等感染风险更小的生物制剂。对于乙型肝炎或丙型肝炎血清学检测阳性的RA患者，在抗病毒治疗后，若使用生物制剂治疗，需根据情况在第1个月和之后的每3~6个月复查，以监测疾病进展风险。

9. 对于 合并恶性肿瘤或正在进行肿瘤诊断的RA患者，不建议使用生物制剂治疗。对于恶性肿瘤已治愈或处于临床缓解达5年及以上的RA患者，根据情况可使用生物制剂治疗。

10. 合并有间质性肺病的RA患者在选择生物制剂治疗时，应充分评估患者风险和获益。

11. 老年患者对于年龄≥65岁的RA患者，无须进行生物制剂的剂量调整，但需关注其感染风险。

12. 对于肝肾功能异常的患者，推荐使用依那西普、阿巴西普和英夫利西单抗进行治疗，但在治疗过程中仍需监测患者指标变化。在肝功能受损的患者中应慎用戈利木单抗。至于其他生物制剂，目前证据不充分。

13. 需要接种疫苗的患者 不建议正在接受生物制剂治疗的患者接种活疫苗或减毒活疫苗，可根据情况接种灭活疫苗。处于病情稳定期的RA患者如无其他禁忌证，建议接种新冠疫苗。

14. 围手术期患者生物制剂可能会延迟伤口愈合类风湿关节炎，增加术后感染的可能性，因此建议根据RA患者的手术大小、不同用药情况调整生物制剂用药方案。

15. 对于妊娠早期的女性RA患者，使用培塞利珠单抗、依那西普、阿达木单抗、英夫利西单抗相对安全，其他生物制剂目前缺乏证据。而对于 妊娠晚期的女性RA患者，一般情况下不推荐使用生物制剂治疗，如确需使用，可考虑培塞利珠单抗。

16. 对于哺乳期的女性RA患者，使用戈利木单抗以外的肿瘤坏死因子-α抑制剂是相对安全的，可以不进行用药调整。

第三部分：“合理选择生物制剂的注意事项和建议”主要就用药选择及用药转换提出了推荐意见：

17. 对于已获得RA适应证的生物制剂，生物类似药与原研药具有相似的疗效与安全性，应视为同类药物，均可选择使用。同时应加强对生物制剂的药品临床综合评价， 在发生药品转换时，应充分考虑临床监测与药品综合评价结果。

18. 临床医生应 定期监测患者的疾病活动度和缓解情况，以判断是否需要更改治疗方案。

19. 若使用一种生物制剂继发性失应答，建议RA患者 优先转换为另一种作用靶点的生物制剂。

20. 对于处于维持治疗阶段的RA患者，一般不建议替换使用其他生物制剂，如确需替换， 生物类似药可以替换原研药。

总之，RA是一种自身免疫性、系统性、慢性炎症性多关节炎，目前尚无治愈方法。但近些年随着精准医学的发展，生物制剂的应用极大提高了RA治疗的达标率，在控制风湿病情和改善生活质量方面发挥了重要作用。相信随着《生物制剂治疗类风湿关节炎合理用药中国专家共识》的推广，能够为更多医生和患者带去指导和获益。

参考文献：

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［5］Choquette D, Chan J, Bardi M, Whiskin C, Torani G, Smith BK, Sihota A. Monitoring the transition of patients on biologics in rheumatoid arthritis: Consensus guidance for pharmacists. Pharmacy Practice 2021 Jul-Sep;19(3):2377.